Hersteller:

Schlüssel-Nr. (siehe Kfz-Schein Ziffer 2):

Schlüssel-Nr. (siehe Kfz-Schein Ziffer 3):

Amtl. Kennzeichen: (falls neu bitte Anfangsbuchstaben)

Erstzulassung:

PKW angemeldet am:

KW:

PS:

jähliche Fahrleistung (km):

Wert des Fahrzeugs in €

Garage:

VN/Partner:

Ausgeübter Beruf:

Wird der PKW ständig oder gelegentlich von Personen unter 23 Jahren benutzt:

Wird der PKW privat:

überwiegend privat:

beruflich genutzt:

SF-Klasse (Haftpflicht):

SF-Klasse (Vollkasko):

Beitragssatz in %( Haftpflicht):

Beitragssatz in %( Vollkasko):

Teilkasko:

Teilkasko Selbstbeteiligung:

Vollkasko:

Vollkasko Selbstbeteiligung:

jetztiger Beitrag in €:

Name:

Vorname:

Strasse:

PLZ:

Ort:

Telefon privat:

Mobiltelefon:

Telefax:

eMail:

Geburtsdatum:

Geschlecht: